Solicitante:
C.I. / RIF:
Teléfono:  
E-Mail:  
Sitio Web:  
Ubicación del Riesgo:  
¿Solo una localidad o tiene estructura nacional?:  
Una localidad
Estructura nacional
Actividad del solicitante y/o de la empresa:  
Centro Médico mas cercano:
(si existen varios, nómbrelos)		  
Distancia aproximada:
(kilómetros, horas o minutos)		  
RELACIÓN DE TRABAJADORES :
Tipo de Trabajador Cantidad Monto de Nómina anual
(bolívares)
Empleados
Inspectores y/o
Supervisores
Obreros
Totales
Observaciones:
(indique cualquier factor que pueda aportar, para un mejor conocimiento del riesgo, tales como experiencia de la empresa, accidentes de trabajo, siniestralidad, etc.)		  
     
   

Ahora su empresa puede obtener cobertura laboral conforme a lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente en el Trabajo (LOPCYMAT) a costos razonables y amplias coberturas.

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